В основе нарушения насосной функции при ИБС лежат диффузные мел¬кие очаги заместительного склероза и интерстициального фиброза в мио¬карде, которые, как правило, сопутствуют распространенному стенозирую-щему атеросклерозу коронарных артерий. Они являются исходом необрати¬мой дистрофии отдельных групп мышечных волокон в результате эпизодов ишемии, и, согласно принятой в бывшем СССР номенклатуре, являются морфологическим субстратом “атеросклеротического кардиосклероза”. Более крупные очаги склероза, такие как рубцовые изменения после перенесен¬ного инфаркта миокарда, обозначают термином “постинфарктный кардио¬склероз”. Застойную сердечную недостаточность усугубляют хроническая аневризма сердца, дисфункция сосочковых мышц и нарушения ритма.
В начальных стадиях нарушение насосной функции миокарда является преходящим и связано с его ишемией. По мере прогрессирования коронар¬ной недостаточности сердечная недостаточность становится стойкой. Для та¬ких больных характерны (но не обязательны!) стенокардия и инфаркт мио¬карда в анамнезе, наличие факторов риска ИБС, особенно артериальной гипертензии. Сердечная недостаточность прогрессирует медленно и отлича¬ется этапным течением: вначале она протекает по левожелудочковому типу и лишь в поздних стадиях становится бивентрикулярной. Ей часто сопут¬ствуют мерцательная аритмия, вначале пароксизмальная, затем постоян¬ная, а также цереброваскулярная недостаточность.
Данные физикального обследования не специфичны. В тяжелых случаях отмечается ортопноэ, возможны приступы сердечной астмы и отека легких, особенно при повышении АД, реже альтернирующий пульс. Относительно поздно присоединяются клинические признаки правожелудочковой недо¬статочности. Верхушечный толчок постепенно смещается влево и вниз. При аускультации тоны сердца ослаблены, особенно I тон на верхушке, появля¬ется ритм галопа, часто выслушивается короткий мезосистолический шум в проекции митрального клапана. Металлический оттенок II тона и короткий шум изгнания над аортой обусловлены ее атеросклерозом. В случаях хрони¬ческой аневризмы левого желудочка после перенесенного инфаркта миокар¬да может отмечаться патологическая прекардиальная пульсация, а признаки сердечной недостаточности обычно более выражены.
На ЭКГ определяются в различной степени выраженные неспецифиче¬ские признаки так называемых диффузных изменений в миокарде, у части больных — также очаговые изменения после перенесенных инфарктов. Воз¬можны признаки хронической аневризмы левого желудочка, которые, од¬нако, имеют значительно меньшее диагностическое значение, чем данные эхокардиографии. Часто отмечается гипертрофия левого желудочка, обычно умеренная, которая носит компенсаторный характер, а также блокады ножек пучка Гиса. Возможны признаки безболевой субэндокардиальной ишемии в виде депрессии сегмента 5У, в ряде случаев с отрицательным зубцом Т. Их интерпретация, однако, затруднена из-за неспецифичности. Более надеж¬ной является регистрация преходящей ишемии (безболевой или болевой) при нагрузочных тестах, а также при холтеровском мониторировании. У ряда больных отмечается мерцание или трепетание предсердий.
При рентгенологическом исследовании сердце чаще умеренно увеличе¬но, главным образом за счет левых отделов, и по своей форме приближается к аортальной за счет развернутой аорты, которая удлинена и расширена.
На эхокардиограмме определяется в различной степени выраженная ди-латация левого желудочка, часто его умеренная гипертрофия. Характерны локальные нарушения сегментарной сократимости, включая признаки анев¬ризмы. Лишь в далеко зашедших случаях гипокинезия носит диффузный характер и обычно сопровождается дилатацией всех 4 камер сердца, что пред¬ставляет трудности для дифференциальной диагностики. Определяются так¬же фиброз аортального клапана и уплотнение восходящей части аорты вслед¬ствие атеросклероза. При дисфункции сосочковых мышц отмечается невыра¬женное нарушение движения их створок в период систолы с обратным то¬ком на клапане, преимущественно митральном, при допплеровском иссле¬довании, как правило, небольшим. Его причиной может быть также относи¬тельная недостаточность митрального, а в поздних стадиях и трехстворчато¬го клапана вследствие резкой дилатации полости желудочков. Сходные изме¬нения отмечаются при вентрикулографии.
Сцинтиграфия миокарда позволяет определить стойкие очаги гипоперфу-зии различных размеров, часто множественные, и преходящую очаговую гипоперфузию при нагрузочных тестах вследствие ишемии.
При отсутствии клинических или инструментальных признаков ИБС этот диагноз остается сомнительным, и верифицировать его позволяет только коронарография. Дифференциальную диагностику проводят с другими забо¬леваниями, вызывающими изолированную левожелудочковую и тотальную застойную сердечную недостаточность и увеличение сердца.
Лечение и профилактика неспецифичны и соответствуют принятым при ИБС и хронической сердечной недостаточности.