Мочегонные средства. Начальный гипотензивный эффект т и а -зидовых диуретиков (дихлотиазида-гидрохлортиазидаилигипотиа-зида; циклотиазида; политиазида и др.) связан с уменьшением ОЦП вслед¬ствие блокады насосов активной реабсорбции Ыа+ в кортикальном (дисталь-ном) сегменте восходящего отдела петли Генле, в меньшей степени — в проксимальном канальце. При длительном приеме происходит стойкое умень¬шение ОПСС, а первоначально сниженный объем внеклеточной жидкости и УОС практически нормализуются. Механизм этого вазодилатирующего эф¬фекта не ясен. Предполагают, что он обусловлен реакцией на уменьшение тканевого кровотока или непосредственным действием препаратов на сосуди¬стую стенку, возможно, путем изменения синтеза в ней простогландинов.
Тиазидовые диуретики относятся к препаратам I ряда при лечении арте¬риальной гипертензии и входят в большинство терапевтических программ. Они действуют в более дистальном отделе нейрона, чем петлевые диурети¬ки, что обусловливает потенцирование мочегонного эффекта при их соче-танном применении. Продолжительность действия составляет около 12 ч. Гипо¬тензивный эффект начинает проявляться через 3-4 сут и достигает макси¬мума к 2-4-й неделе, в ряде случаев к 12-й, что необходимо учитывать при решении вопроса о переходе к следующему этапу лечения артериальной ги¬пертензии. При клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин их эффект резко уменьшается. При этом они усугубляют снижение плазмотока. Преимуще¬ствами являются отсутствие изменений МОС, ортостатической артериаль¬ной гипотензии и развития толерантности.
Существенно уменьшая летальность и частоту инсультов у больных с артериальной гипертензией, тиазидовые диуретики практически не влияют на развитие ИБС, в том числе инфаркта миокарда. Этот факт объясняют способностью препаратов, даже в относительно небольших дозах (25 мг), вызывать ухудшение “профиля факторов риска” вследствие снижения толе¬рантности к углеводам, гиперурикемии, стойкого увеличения уровня обще¬го холестерина (на 5—10 %), холестерина ЛПНП и триглицеридов (на 10— 16 %). Диабетогенный эффект тиазидовых диуретиков связан с токсическим действием на поджелудочную железу и снижением секреции инсулина при гипокалиемии. Гиперурикемия обусловлена увеличением реабсорбции моче¬вой кислоты в почечных канальцах, вследствие чего при длительной тера¬пии возможно развитие подагры. У больных подагрой препараты могут отя¬гощать течение заболевания.
У 8—10 % больных развивается умеренная гипокалиемия, обусловленная повышенной секрецией К+ почками вследствие увеличения количества Na+, поступающего к месту Na+— К+-обмена в дистальных канальцах, и возрас¬тания активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В сочета¬нии с вызываемой препаратами гипомагниемией гипокалиемия способству¬ет увеличению частоты возникновения аритмии. Для их профилактики в слу¬чаях повышенного риска — при сердечной недостаточности, особенно при приеме сердечных гликозидов – в лечение следует включать калий- и маг-нийсберегающие диуретики, что более эффективно, чем пероральный при¬ем препаратов калия. Исключение составляют случаи приема ингибиторов АПФ, в которых добавление К+ может приводить к гиперкалиемии.
Представляет интерес способность тиазидовых диуретиков, в отличие от петлевых, уменьшать выделение с мочой Са2+. Это может способствовать минерализации костей при остеопорозе, свойственном лицам пожилого возраста.
В больших дозах мочегонные средства, даже калийсберегающие, иногда могут вызывать гипонатриемию “разведения”, обусловленную задержкой воды под действием антидиуретического гормона. Она проявляются слабостью, тошнотой, сонливостью, алкалозом, судорожным синдромом и развивается при содержании Na+ в плазме крови ниже 125 ммоль/л. Как и гиповолемия, гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия наиболее выражены в пер¬вые дни приема препаратов, а затем уменьшаются. По данным многоцент¬ровых исследований, относительно частыми побочными эффектами было развитие импотенции и снижение либидо.
Максимальный мочегонный эффект достигается при однократном при¬еме 100 мг гипотиазида, особенно при соблюдении постельного режима. Та¬кие дозы используют при лечении сердечной недостаточности. Более высо¬кие дозы препарата не повышают мочегонное действие, но усиливают по¬бочные метаболические эффекты.
Для предотвращения побочных эффектов тиазидовых диуретиков у боль¬ных с артериальной гипертензией целесообразно использовать небольшие дозы — 25 и даже 12,5 мг в сутки, систематически контролировать уровень К+ в плазме крови и при необходимости сочетать их с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, а при выраженной гипокалиемии – с препаратами калия. В диету желательно включать продукты, богатые солями калия: помидоры, сливы, цитрусовые и их соки, бананы, фиги, свежие аб¬рикосы, брюссельскую и цветную капусту, картофель “в мундире”, молоко. При отсутствии отеков и одновременного приема гликозидов лечение уме¬ренными дозами тиазидовых диуретиков обычно не требует восполнения К+. Тиазидовые диуретики нежелательно сочетать с другими препаратами, ока¬зывающими гиперлипидемическое действие, в частности с ß-адреноблока-торами. Препараты противопоказаны при выраженной хронической почеч¬ной недостаточности, некорригированной гиповолемии и гипокалиемии.
Монотерапия тиазидовыми диуретиками эффективна примерно у 40 % больных с мягкой артериальной гипертензией. При этом систолическое АД

снижается в среднем на 20 мм рт.ст., а диастолическое — на 10—15 мм рт.ст. Лечение начинают с назначения 12,5—25 мг гипотиазида 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта к концу 2-й недели дозу постепенно повышают до 50 мг. Если при этом через 1 мес АД не снижается до желаемого уровня, тактику лечения меняют. В связи с аддитивным эффектом мочегонных средств по отношению к другим препаратам при их сочетанном применении во избе¬жание чрезмерного снижения АД дозу мочегонного средства либо другого препарата следует уменьшить на 50 %.