Петлевые диуретики фуросемидиэтакриновуюкислоту(урегит) при артериальной гипертензии используют реже, чем тиазидовые, из-за бо¬лее короткого действия (до 6 ч), большего натрийуретического и меньшего антигипертензивного эффекта. Уменьшая транспорт Na+, К+, СГ на всем протяжении восходящего отдела петли Генле они могут приводить к гипо-натриемии, гипокалиемии, гипохлоремии, а также, за счет потери Н+, к метаболическому алкалозу. В отличие от тиазидовых диуретиков “потолок” дозы этих препаратов довольно высок. Так, дозировка фуросемида составля¬ет от 20—40 мг в сутки при артериальной гипертензии и до 200 мг и более в 2 приема — при сердечной недостаточности. Препарат эффективен при хрони¬ческой почечной недостаточности, когда он может даже несколько увеличи¬вать клубочковую фильтрацию. Поскольку он достигает своего места дей¬ствия в петле Генле только после фильтрации в просвет проксимального канальца, при снижении клубочковой фильтрации дозу необходимо повы¬сить. В тяжелых случаях она составляет до 1 и даже до 2 г в сутки. Побочные эффекты зависят от дозы и, кроме нарушений водно-электролитного ба¬ланса и гипохлоремического алкалоза, включают гиперурикемию, повыше¬ние содержания атерогенных липидов в плазме крови и обратимую ототок-сичность. Гипокалиемия выражена относительно меньше, чем при приеме тиазидовых диуретиков. Гиповолемия может приводить к преренальной азо¬темии. Снижение концентрации Na+ в провизорной моче проксимальнее macula densa активирует секрецию ренина.
К калийсберегающим диуретикам относятся прямые и непря¬мые антагомисты альдостерона. Спиронолактон (верошпирон, альдактон), блокируя действие эндогенных минералокортикоидов путем воздействия на внутриклеточные рецепторы, тормозит обмен Na+ на К+ в дистальных по¬чечных канальцах и собирательных трубках. Амилорид (модуретик) и три-амтерен, косвенные антагонисты альдостерона, снижают факультативную реабсорбцию Na+ в дистальных отделах нефрона вследствие уменьшения про¬ницаемости для него апикальной мембраны клеток канальцев. При этом они косвенно “экономят” К+ и Mg2+. В отличие от спиронолактона эти препара¬ты эффективны при любом уровне альдостерона. Вследствие слабого моче¬гонного эффекта калийсберегающие диуретики, как правило, не имеют са¬мостоятельного значения при лечении артериальной гипертензии и сердеч¬ной недостаточности, за исключением спиронолактона при первичном ги-перальдостеронизме и, возможно, в ряде случаев при сопутствующих сахар¬ном диабете и подагре. Во избежание гиперкалиемии их не следует сочетать с ингибиторами АПФ, а также применять при хронической почечной недо¬статочности. Триамтерен может ухудшать функцию почек и приводить к по¬вышению содержания креатинина в сыворотке крови. Спиронолактон, из¬меняя метаболизм тестостерона, может вызывать гинекомастию, гирсутизм и снижение потенции.
Р-Адреноблокаторы, как и тиазидовые диуретики, относятся к пре¬паратам I ряда при лечении артериальной гипертензии. Их гипотензивный эффект обусловлен: 1) уменьшением МОС вследствие блокирования влия¬ния симпатико-адреналовой системы на сердце; 2) снижением опосредуемой симпатической частью вегетативной нервной системы секреции ренина клет¬ками юкстагломерулярного аппарата за счет блокады их р2-адренорецепторов и, следовательно, уменьшением ОПСС. Благодаря такому действию они осо¬бенно эффективны в сочетании с периферическими вазодилататорами и мо¬чегонными средствами. Их преимуществами являются дополнительный анти¬аритмический и антиангинальный эффекты, а также “защитное” действие у больных, перенесших инфаркт миокарда. Препараты практически не изменя¬ют почечный плазмоток и клубочковую фильтрацию. У больных сахарным диабетом, которые принимают инсулин, они могут маскировать тахикар¬дию, потливость и другие признаки гипогликемии, и обладают рядом других побочных свойств (см. табл. 40).
Как показали результаты многоцентровых исследований, наиболее частыми осложнениями фармакотерапии р-адреноблокаторами, которые явились при¬чиной их отмены, были одышка, сонливость и апатия, а у женщин также похолодание конечностей. Препараты оказывали относительно слабо выражен¬ное отрицательное влияние на уровень общего холестерина в плазме крови и более значительное – на содержание холестерина ЛПВП и триглицеридов.