Различные препараты, отличаясь продолжительностью действия, раство¬римостью в липидах, внутренней симптоматической активностью и кардио-селективностью, обладают одинаковой способностью снижать АД. При при¬менении средних терапевтических дозировок препаратов снижение среднего гемодинамического АД составляет 10—40 (в среднем 20) мм рт.ст. Преиму¬щества некоторых препаратов связаны с меньшей выраженностью побочных эффектов, и в целом невелики. Так, кардиоселективные р-адреноблокаторы менее склонны вызывать перемежающуюся хромоту, похолодание конечно¬стей и нарушать мобилизацию глюкозы. Отрицательное влияние на показа¬тели липидного обмена оказывают в большей степени неселективные р-адре¬ноблокаторы, в меньшей — кардиоселективные и оно почти отсутствует у пиндолола, обладающего наиболее выраженной внутренней симпатомиме-тической активностью из всех препаратов этой группы. Легче подбирать дозу при использовании препаратов, которые практически не метаболизируются в печени, что не изменяет их первоначальный р-адреноблокирующий эф¬фект. К ним относятся атенолол и надолол. Эти средства имеют значительно большую продолжительность действия — 24 ч.
В силу механизма своего действия р-адреноблокаторы эффективны преж¬де всего при гиперренинной артериальной гипертензии. В то же время по не вполне ясным причинам они дают хороший антигипертензивный эффект и при гипоренинемии. Хотя продолжительность полужизни большинства пре¬паратов составляет около 6 ч, при артериальной гипертензии их обычно дос¬таточно назначать 2 раза в сутки, а некоторые препараты с большей дли¬тельностью действия (атенолол, надолол) — даже 1 раз. Начинать лечение следует с малых доз с последующим постепенным их повышением каждые несколько дней до достаточного снижения АД при сохранении хорошей пе¬реносимости.
При отсутствии противопоказаний с назначения р-адреноблокаторов час¬то начинают лечение артериальной гипертензии, особенно у лиц молодого возраста при гиперкинетическом типе гемодинамики. Они эффективны так¬же в сочетании с другими препаратами, в частности, мочегонными.
Теоретически обоснованной и в ряде случаев эффективной является блока¬да одновременно а- и р-адренорецепторов. При этом блокада а-адренорецеп-торов предотвращает компенсаторную вазоконстрикцию, которая может воз¬никать при блокаде р-адренорецепторов, а блокада р-адренорецепторов мо¬жет предотвращать рефлекторную тахикардию и увеличение МОС как след¬ствия вазодилатации. Таким комбинированным действием обладает лабеталол.
Ингибиторы АПФ.В основе гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ лежит их способность тормозить превращение ангиотезина I в актив¬ную форму ангиотезин II. Возбуждая специфические рецепторы гладкомы-шечных клеток артериол и, в значительно меньшей степени, вен, ангио-тензин II вызывает повышение ОПСС, а путем увеличения секреции альдо-стерона — возрастание ОЦП. Кроме этого, он оказывает прямое воздействие на миокард, повышая его сократимость и ЧСС, и, обладая кининазной активностью, способствует быстрой инактивации короткоживущих кини-нов, имеющих вазодилататорные свойства. Таким образом, ингибирование АПФ приводит одновременно к уменьшению прессорного и увеличению депрессорного потенциала. При этом практически не изменяются или не¬много повышаются МОС, почечный кровоток и клубочковая фильтрация. В отличие от других вазодилататоров, препараты не вызывают рефлекторного повышения активности симпатико-адреналовой системы и задержки №+ и воды. К их преимуществам по сравнению с другими антигипертензивными средствами относятся также отсутствие неблагоприятного влияния на ли-пидный, пуриновый и углеводный обмен и половую функцию. Тормозя активность альдостерона, препараты способствуют задержке К+, а при длительном применении — уменьшают выраженность гипертрофии левого желудочка.
Учитывая силу антигипертензивного действия, ингибиторы АПФ при¬меняют в случаях умеренной, тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии, при этом, как это ни парадоксально, они эффективны не только при гипер-, но и при гипоренинном варианте. Целесообразность их назначения в меньших дозах при мягкой артериальной гипертензии ограни¬чивается высокой стоимостью. Ингибиторы АПФ — препараты выбора при реноваскулярной артериальной гипертензии с односторонним стенозом почечной артерии, в то же время при выраженном двустороннем пораже¬нии или нефункционирующей второй почке вследствие чрезмерного рас¬ширения эфферентных почечных артериол они способны резко снижать фильтрационное давление, клубочковую фильтрацию и приводить к ост¬рой почечной недостаточности. Этот эффект, однако, обусловливает не-фропротекторное действие препаратов и уменьшение альбуминурии при диабетической нефропатии. Их гипотензивный эффект резко возрастает в случаях гиповолемии и гипонатриемии, вследствие чего за несколько дней до их назначения следует отменить мочегонные средства и начинать лече¬ние с малых доз.
Различные представители этой группы отличаются главным образом про¬должительностью своего действия. Оно наиболее короткое (до 24 ч) у пре¬паратов I поколения — каптоприла (капотена, лопирина, тензиамина), ко¬торый назначают 2 раза в сутки, и наиболее длительное у лизиноприла и рамиприла. Эти препараты достаточно принимать 1 раз в сутки. Эналаприл занимает промежуточное положение и его назначают 1 или 2 раза в сутки.
В дозах, эквивалентных 75 мг каптоприла в сутки, побочные эффекты, как правило, отсутствуют. Они могут развиваться при увеличении дозы. Наи¬более распространенные из них связаны с вазодилатацией и включают го¬ловную боль, “приливы” и отеки. У 5—10 % больных отмечается упорный сухой кашель неясного генеза. Возможны также нарушения вкуса и сыпь, изредка, преимущественно при приеме каптоприла, — нейтропения и про-теинурия. Последняя обусловлена мембранозной гломерулопатией и разви¬вается в основном при наличии патологии почек и приеме высоких доз пре¬парата (более 150 мг каптоприла в сутки). Функция почек при этом, од¬нако, не ухудшается. При хронической почечной недостаточности дозу пре¬парата следует уменьшить, так как возможна гиперкалиемия.