В целом, по сравнению с другими средствами, наилучшее самочувствие больным с артериальной гипертензией обеспечивают ингибиторы АПФ (за исключением случаев возникновения кашля) и блокаторы кальциевых кана¬лов (за исключением запоров, см. ниже). Эти препараты приближаются к “идеальным” антигипертензивным средствам. Так, при мягкой артериаль¬ной гипертензии жалобы, связанные с применением ингибиторов АПФ, отмечаются у 3 % больных, тогда как при приеме мочегонных препаратов или р-адреноблокаторов — у 10-20 %. Хотя допустимая суточная доза кап¬топрила составляет 200—300 мг, опыт показывает, что максимальный тера¬певтический эффект достигается при значительно меньших дозах — 150 мг и менее и существенно не возрастает при увеличении дозы. При недостаточ¬ном антигипертензивном действии монотерапии дополнительно можно на¬значить небольшие дозы мочегонного препарата (кроме калийсберегающих диуретиков) или блокатора кальциевых каналов.
Блокаторы кальциевых каналов.Антигипертензивноедействие блокаторов кальциевых каналов обусловлено дилатацией артериол путем селективного торможения медленного тока Са2+ в цитоплазму гладко¬мышечных клеток сосудистой стенки и, следовательно, уменьшения коли¬чества ионов, участвующих в генерировании сокращения. Они относятся к препаратам I—II ряда для лечения артериальной гипертензия и приближают¬ся к “идеальным” гипотензивным средствам, так как снижают ОПСС при всех формах артериальной гипертензии независимо от гемодинамического профиля и активности ренина, и могут быть использованы в качестве моно¬терапии. Препараты обладают антиатерогенным и антиагрегантными свой¬ствами. Расширяя почечные артериолы и увеличивая кровоток в почках, они повышают клубочковую фильтрацию и выделение №+, оказывая тем самым нефропротекторное действие. Препараты обладают бронходилатирующим свойством, не изменяют выделение ренина и катехоламинов, не нарушают умственную работоспособность, углеводный, липидный, пуриновый и элект¬ролитный обмен. Они улучшают диастолическую функцию левого желудоч¬ка и при длительном применении способствуют обратному развитию его гипертрофии. Они особенно ценны при сочетании артериальной гипертен¬зии со стенокардией, прежде всего, вазоспастической, а также с суправентри-кулярными аритмиями (верапамил).
Различные представители блокаторов кальциевых каналов одинаково эф¬фективны в лечении артериальной гипертензии, но отличаются своим дей¬ствием на сократимость миокарда, автоматизм и проводимость. Так, произ¬водные дигидропиридина обладают практически исключительным вазодила-тирующим свойством и не оказывают существенного влияния на сердце. Это определяет характер их побочных эффектов, связанных с выраженным рас¬ширением артериол (рефлекторная тахикардия, отек стоп из-за местного снижения тонуса прекапиллярных сфинктеров, головная боль, “приливы”). Верапамил угнетает автоматизм синусового узла, вызывая брадикардию, а также атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда, вызы¬вая соответствующие побочные реакции. Дилтиазем по своим свойствам бли¬же к верапамилу.
В сочетании с дигоксином верапамил повышает его уровень в крови на 50—70 % в течение недели, что способствует развитию интоксикации и тре¬бует снижения величины поддерживающей дозы гликозида. Такая комбина¬ция может усугублять брадикардию и атриовентрикулярную блокаду. Неже¬лательно сочетание верапамила с р-адреноблокаторами из-за отрицательно¬го инотропного и брадикардитического действия обоих препаратов. Все бло-каторы кальциевых каналов, особенно верапамил, вызывают запоры.
Верапамил (40—80 мг 3 раза в сутки) в качестве монотерапии можно использовать при мягкой артериальной гипертензии. Нифедипин (10-30 мг 3 раза в сутки) из-за рефлекторной тахикардии редко применяют изолиро¬ванно (только при брадикардии), чаще его используют в качестве препарата II ряда в сочетании с р-адреноблокаторами. Нифедипин (адалат) и никарди-пин при внутривенном введении и сублингвальном приеме быстро и значи¬тельно снижают АД, поэтому их назначают при гипертонических кризах. Для поддерживающей антигипертензивной терапии эффективны медленно освобождающиеся формы, которые имеются для большинства препаратов, и их можно принимать 1 раз в сутки.
Кантиадренергическим препаратам центрального дей¬ствия относятся клонидин (клофелин, гемитон, катапрессан), а-метилдо-фа (допегит), а также менее распространенные гуанабенз и гуанфисин. Их антигипертензивный эффект основан на стимуляции пресинаптических а2-адренорецепторов депрессорных нейронов сосудодвигательного центра ство¬ла мозга, что приводит к уменьшению симпатической стимуляции на пери¬ферию и снижению АД. При этом барорецепторный рефлекс остается интакт-ным. Вследствие такого механизма при внутривенном введении препаратов возможно начальное преходящее адреномиметическое действие с повышени¬ем АД. Гипотензивный эффект этих препаратов,особенно клофелина, в зна¬чительной мере обусловлен также торможением секреции ренина вследствие уменьшения симпатического тонуса. Предполагают, что они обладают спо¬собностью тормозить синтез и освобождение норадреналина из центральной нервной системы. В отличие от клонидина, оказывающего преимущественно центральное действие, а-метилдофа обладает,кроме того, анти¬адренергическим влиянием на периферические нервные окончания в каче¬стве ложного медиатора. Расходуя активность дофаминдекарбоксилазы, кото¬рая обеспечивает превращение ДОФА в дофамин, препарат подвергается де-карбоксилированию с образованием малоэффективных а-метилированных ка-техоламинов (а-метилнорадреналина и а-метилдофамина). Эти вещества всту¬пают в конкурентный антагонизм с нейромедиаторами, тем более успеш¬ный, что они резистентны к моноаминоксидазе, переполняют и блокируют депо, не допуская поступления туда норадреналина. Благодаря наличию у них некоторой симпатомиметической активности, полный симпатолитический эффект не наступает.