Гуанетидин является одним из самых мощных антигипертензивных пре¬паратов, который раньше широко применяли для лечения наиболее тяжелых и злокачественных форм артериальной гипертензии. В настоящее время из-за опасных побочных эффектов и появления других сильнодействующих средств его применяют крайне ограниченно, преимущественно как дополнение к комбинации из 2-3 препаратов (мочегонные средства, вазодилататоры). Гуа¬нетидин назначают 1 раз в сутки утром, начиная с 12,5 мг, постепенно, раз в 4-7 дней, увеличивая дозу до 25-100 мг. АД начинает снижаться через 4— 7 дней, прежде всего в утренние часы и особенно в вертикальном положе¬нии. При этом ишемия мозга может способствовать рефлекторному повыше¬нию АД в дневное время, вплоть до развития криза. Весьма неудобным является то, что при передозировке, несмотря на отмену препарата, для его элиминации необходимо 3-5 дней. Гуанетидин противопоказан при хрони¬ческой почечной недостаточности, тяжелом коронарном и церебральном ате¬росклерозе, язвенной болезни. Его нельзя сочетать с другими антиадренер-гическими препаратами, особенно сх-метилдофа и резерпином.
К прямым миотропным вазодилататорам относятсягидра-лазин (апрессин), миноксидил, диазоксид и натрия нитропруссид. Гидра -л а з и н действует непосредственно на гладкую мускулатуру стенки пери¬ферических артерий и артериол, вызывая ее расслабление и уменьшение ОПСС. Емкость вен практически не изменяется, благодаря чему ортостатическая гипотензия не развивается. Действие препарата на ОПСС частично нивели¬руется рефлекторным повышением симпатической активности, что приво¬дит к увеличению ЧСС и МОС. При этом возрастает и регионарный крово¬ток, в том числе почечный, благодаря чему гидралазин можно использовать при хронической почечной недостаточности. В то же время рефлекторная тахикардия, которая наблюдается при его приеме, является неблагоприят¬ный фактором, так как вызывает сердцебиение и может способствовать раз¬витию приступов стенокардии. Возникающее при этом повышение секреции ренина приводит к задержке 1Ча+ и воды, увеличению ОЦП с возможным появлением отеков. Для нивелировки этих побочных эффектов гидралазин назначают в сочетании с мочегонными средствами и препаратами, облада¬ющими антиадренергическими свойствами (р-адреноблокаторы, клофелин, а-метилдофа и др.) и не применяют в качестве монотерапии, тем более, что по силе своего антигипертензивного действия он занимает промежуточное положение между мочегонными препаратами и алкалоидами раувольфии. Его специфическим побочным свойством является способность вызывать при длительном приеме больших доз (более 200 мг в сутки) волчаночноподоб-ный синдром, обусловленный продукцией антинуклеарных антител. При прекращении приема препарата эти явления обратимы. К. числу возможных побочных эффектов относятся также головная боль и понос. Начальная доза гидралазина в комбинации с другими препаратами обычно составляет 10 мг 3—4 раза в сутки. Ее постепенно повышают до 25-50 мг 3-4 раза (или по 100 мг 2 раза) в сутки . Препарат можно назначать также внутримышечно и внутривенно.
Миноксидил является мощным антигипертензивным препаратом, который часто эффективен в рефрактерных случаях. Кроме побочных эф¬фектов, свойственных всем вазодилататорам, он особенно сильно задержи¬вает Ыа+ и вызывает гирсутизм, что ограничивает его применение у жен¬щин. Препарат используют при тяжелой артериальной гипертензии, особен¬но при начинающемся ухудшении функции почек, и только в комплексе с другими препаратами, обычно мочегонным, р-адреноблокатором или анти-адренергичееким средством. Начальная доза 2,5-5 мг в сутки в 2—3 приема с постепенным повышением дозы до 20 мг.
Диазоксид (гиперстат) – производное тиазидов, лишенное, однако, мочегонных свойств, применяется парентерально. Как и миноксидил, обла¬дает сильным и быстрым гипотензивным эффектом, снижая ОПСС на 25 % через несколько минут после внутривенного введения в виде болюса. Дей¬ствие продолжается несколько часов. Обладает всеми побочными свойствами периферических вазодилататоров, и, кроме того, может вызывать гипергли¬кемию. Применяют при гипертонических кризах и злокачественной артери-альней гипертензии. В этих целях используют и натрия нитропрусси д, который является смешанным (артериолярным и венозным) вазодилатато-ром. Его действие прекращается сразу после введения, и поэтому его назна¬чают только внутривенно капельно в дозе 0,5-8 мкг/кг/мин. Может вызы¬вать ортостатическую гипотензию из-за уменьшения венозного возврата.
Тактика лечении эссенциальной артериальной гипертензии. Цель лечения — снижение АД у больных с систоло-диастолической артериальной гипертен-зией до 140/90 мм рт.ст. и менее на протяжении максимально большей части дня (при изолированной систолической атеросклеротической артериальной гипертензии до 160/90 мм рт.ст. и менее).
Общие принципы медикаментозной терапии артериаль¬ной гипертензии:
1) во всех случаях, за исключением гипертонических кризов, АД следует снижать постепенно. Это позволит предотвратить возможные осложнения фармакотерапии, в частности усугубление ишемии миокарда и головного мозга;
2) не следует допускать снижения АД до чересчур низкого уровня, так как это может приводить к гипоперфузии жизненно важных органов и способствовать замедлению кровотока и тромбообразованию. Доказано по¬вышение частоты инфарктов миокарда и летальности в случаях медикамен¬тозного снижения диастолического АД до 80-85 мм рт.ст. (”эффект J”). Не¬обходимо иметь в виду, что нижний предел “уставки” уровня АД его регу¬ляторами для поддержания нормальной функции органов при артериальной гипертензии повышен. У больных молодого возраста с тяжелой церебраль¬ной и коронарной недостаточностью гипотензия и резкие колебания АД особенно нежелательны. Поэтому для них безопаснее поддерживать диасто-лическое АД на уровне 100 мм рт.ст.
3) для предотвращения повреждения органов-мишеней или сведения его к минимуму умеренная и тяжелая артериальная гипертензия требует непре¬рывного пожизненного лечения, так как при прекращении приема лекарств артериальная гипертензия немедленно возобновляется, часто сопровождаясь развитием синдрома отмены (рикошета). При мягкой артериальной гипертен¬зии со стойкой нормализацией АД с помощью медикаментозной терапии в течение нескольких лет у 5-20 % больных АД остается нормальным после прекращения терапии. Поэтому в таких случаях спустя 1—2 года можно сде¬лать попытку очень постепенно уменьшить дозу или количество принимае¬мых препаратов под контролем АД до отмены. Вероятность стойкой нормали¬зации АД после прекращения лечения низкая. В большинстве случаев продол¬жительность этого периода не превышает 1 года — 2 лет;