4) даже частичное медикаментозное снижение АД по своему влиянию на течение артериальной гипертензии и ее исходы имеет существенные пре¬имущества по сравнению с полным отсутствием его коррекции; 5) для лучшей “податливости” больного, то есть выполнения им врачеб¬ных рекомендаций, следует стремиться назначать минимальное количество препаратов с возможно меньшей кратностью их приема. Подход к лечению различных вариантов артериальной гипертензии.При пограничной артериальной гипертензии показано пре¬имущественно немедикаментозное лечение — коррекция избыточной массы тела, диеты, низкой физической активности и пр. Медикаментозную тера¬пию назначают только в симптоматичных случаях, особенно при сохране¬нии тахикардии и низкой толерантности к физической нагрузке при отсут¬ствии эффекта от немедикаментозных методов. У лиц молодого возраста обыч¬но эффективны ß-адреноблокаторы, а у пожилых – чаще тиазидовые диуре¬тики. В обоих случаях можно применять блокаторы кальциевых каналов. Рекомендации ВОЗ (1986) по стратегии лечения больных с мягкой ар¬териальной гипертензией схематически представлены на схеме 21. Существует две основные стратегии медикаментозной терапии больных с эссенциальной артериальной гипертензией – поэтапная (ступенчатая) и альтернативная ей более современная “стратегия замены”. Поэтапная (ступенчатая) п р о г р а м м а , разработанная Наци¬ональным комитетом США по выявлению и лечению артериальной гипер¬тензии в 1988 г., предусматривает постепенное увеличение дозы (то есть силы) и разнообразия назначаемых лекарственных препаратов (Joint National Committee, 1988). На I этапе назначают тиазидовый диуретик, начиная с минимальной дозы с постепенным ее повышением по необходимости. Снижение уровня калия в плазме крови менее 3,3 ммоль/л при одновременном приеме глико-зидов требует добавления препаратов калия или калийсберегающего диуре¬тика. При недостаточной эффективности или развитии побочных эффектов препарата, как явных, так и скрытых, выявляемых лишь с помощью специ¬альных методов, переходят ко II и затем к III этапу. На II этапе добавляют второй препарат-р-адреноблокатор или одно из антиадренергических средств (а-метилдофа и др.), реже – блокатор кальциевых каналов с постепенным повышением его дозы. Перед этим возвращаются к вопросу о возможности симптоматической артериальной гипертензии. На III этапе в программу лечения включают третий препарат – вазо-дилататор (гидралчзин, блокатор кальциевых каналов группы дигидропири-дина, ингибитор 1Л Ф). В связи с вызываемой вазодилататорами рефлектор¬ной тахикардией их обязательно следует сочетать с симпатолитическим пре¬паратом. Поскольку резистентность к антигипертензивной терапии часто свя¬зана с недостаточным диурезом, необходимо еще больше ограничить по¬требление №+ и попытаться увеличить дозу мочегонного препарата. Если, несмотря на все эти меры, эффект лечения остается недостаточным, на IV этапе дополнительно назначают гуанетидин (или миноксидил) либо пре¬парат II этапа заменяют клофелином или празозином (группа резерва). Согласно тактике, принятой в Европе, вместо мочегонного препарата на I этапе лечения часто применяют р-адреноблокатор, которому отдают пред¬почтение у лиц молодого возраста с вероятной гиперренинемией и гиперки¬нетическим типом гемодинамики. На II этапе добавляют тиазидовый диуре¬тик, а на III — вазодилататор. Широкое использование ступенчатой программы лечения позволило сни¬зить частоту инсультов, застойной сердечной недостаточности и летальность больных с артериальной гипертензией на 40—50 %. В то же время этот подход имеет ряд недостатков. Так, препарат I этапа может оказаться неэффектив¬ным, а увеличение его дозы способно усилить побочные явления. Это же касается препарата II ряда. Сочетание нескольких лекарственных средств в достаточно больших дозах может значительно расширять спектр осложнений фармакотерапии и ухудшать качество жизни больных. Альтернативным подходом к лечение мягкой и части случаев умеренной артериальной гипертензии является так называемая стратегия замены. Она базируется на подборе наиболее эффективного средства монотерапии заболевания эмпирическим путем. Первоначальный выбор проводится с уче¬том многих факторов: возраста больного, гемодинамического и вероятного ренинового профиля, клинических особенностей (наличие стенокардии, сер¬дечной недостаточности, аритмий, сахарного диабета, подагры, бронхоспазма, заболеваний периферических сосудов, функции почек и печени и пр.), соци¬ально-психологических факторов (например, работы, связанной с напряжен¬ным умственным трудом или вниманием), а также преимуществ и недостат¬ков отдельных препаратов (см. табл. 40). Средствами I ряда для проведения монотерапии являются: 1) мо¬чегонные; 2) р-адреноблокаторы; 3) блокаторы кальциевых каналов; 4) ин¬гибиторы АПФ. Последние два класса предпочтительнее благодаря лучшей переносимости. В случаях побочных эффектов или противопоказаний к пре¬паратам этих 4 основных классов можно попытаться заменить их одним из препаратов 3 групп резерва — антиадренергическим средством центрального действия (клофелин), периферическим а-адреноблокатором (празозин) и в отдельных случаях — прямым (миотропным) вазодилататором. При недоста¬точной эффективности первоначально выбранного препарата или проявле¬ниях нежелательных побочных действий его заменяют другим из иного класса. Пытаться использовать для замены препараты одного и того же класса обыч¬но нецелесообразно, так как они обладают примерно равным по силе гипо¬тензивным действием. Исключение составляют случаи замены, позволяю¬щие уменьшить выраженность неблагоприятных побочных эффектов. При необходимости подбор оптимального препарата продолжают эмпирическим путем. У большинства больных с мягкой и у части больных с умеренной артериальной гипертензией монотерапия оказывается эффективной. Такой подход позволяет свести до минимума количество получаемых больным ле¬карственных препаратов и их побочные эффекты.