Существует точка зрения, что среди препаратов I ряда предпочтение сле¬дует отдавать ингибиторам АПФ и блокаторам кальциевых каналов в связи с меньшим количеством побочных эффектов. Из-за отрицательного влияния Р-адреноблокаторов на липидный обмен показанием к их назначению явля¬ется повышенная симпатическая активность (например, сочетание артери¬альной гипертензии с тахикардией). Что касается мочегонных препаратов, то в последние годы в связи с низкой “податливостью” больных (около 80 %), отрицательным влиянием на качество жизни и ряд обменных про¬цессов, увеличением частоты аритмий и значительным повышением сто¬имости лечения при необходимости возмещать потери К+ наметилась тен¬денция ограничить их применение при артериальной гипертензии случаями гиперволемии.
При неэффективности всех апробированных средств монотерапии II эта¬пом лечения служит добавление второго, а иногда и третьего препарата другого класса, обычно из числа средств I ряда. При этом выигрышной явля¬ется комбинация всех практически классов с мочегонным препаратом, так как большинство из этих средств задерживает №+ и воду. Тиазиды потенци¬руют действие всех трех остальных препаратов, особенно ингибиторов АПФ, которые также частично нивелируют неблагоприятное побочное влияние мо¬чегонных средств на метаболизм. Наоборот, тиазиды могут потенцировать отрицательный эффект р-адреноблокаторов в отношении развития ГЛП.
При недостаточном гипотензивном ответе рекомендуется следующая пос¬ледовательность действий: увеличение дозы гипотиазида (как второго пре-нарата) до 50 мг; ограничение соли (менее 5 г в сутки); добавление ингиби¬тора АПФ, если он не использовался ранее (предварительно временно отме¬нить мочегонные препараты во избежание резкой гипотензии).
Центральные а-адреностимуляторы, гидралазин, периферические а-адре-ноблокаторы и антиадренергические средства относятся к препаратам резерва.У ряда больных с умеренной и у всех больных с тяжелой артери¬альной гипертензией, у которых монотерапия заведомо неэффективна, ле¬чение первоначально проводят по ступенчатой программе, начиная со II, а иногда сразу с III этапа.
Перед принятием решения об изменении терапии из-за ее недостаточной эффективности следует поискать другие возможные причины этого явле¬ния, которые можно устранить.
Этими причинами могут быть:
1) недостаточная “податливость” больного;
2) увеличение ОЦП вследствие: а) избыточного потребления соли; б) при-
ема антигипертензивных препаратов, способных задерживать №+ и воду;
3) недостаточная доза антигипертензивного препарата;
4) антагонизм лекарственных веществ из-за одновременного приема сим-
патомиметиков, пероральных эстрогенсодержащих контрацептивов, глюко-
кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и др.;
5) вторичный (симптоматический) генез артериальной гипертензии.
В случаях адекватного медикаментозного снижения АД следует попы¬таться постепенно уменьшить дозу и при возможности отменить один (одни) из первоначально назначенных препаратов, чтобы отработать минимальную по объему терапевтическую программу, обеспечивающую поддержание же¬лаемого уровня АД.
Выбор лекарственной терапии. У большинства больных с артериальной гипертензией можно добиться адекватного снижения АД с помощью мно¬гих препаратов. Учитывая необходимость их многолетнего приема и вероят¬ность проявления побочных свойств, при подборе оптимальной антигипер-тензивной терапии в каждом случае кроме антигипертензивного эффекта руководствуются рядом критериев. Очевидно, оптимизировать выбор позво¬ляет учет гемодинамического и ренинового профилей, активности симпати-ко-адреналовой системы, ОЦП, наличия и выраженности факторов риска ИБС и влияния на них тех или иных препаратов (табл. 42-44).
Больным молодого возраста .страдающим артериальной гипер¬тензией, обычно свойственны повышенный симпатический тонус, гипер¬кинетический тип гемодинамики, высокая активность ренина и неизме¬ненный или сниженный объем внеклеточной жидкости. Эти факторы обус¬ловливают предпочтительность использования ингибиторов АПФ, блокато-ров кальциевых каналов, сочетания р- и а-адреноблокаторов и селективных а,-адреноблокаторов. Хотя монотерапия р-адреноблокаторами также эффек¬тивна, следует учитывать их отрицательное влияние на холестерин ЛПВП, умственную и физическую работоспособность и потенцию. В таких случаях лучше назначать кардиоселективные препараты.
У больных пожилого возраста (старше 60лет)часто имеются сопутствующие заболевания, в частности ИБС, периферическая сосудистая недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронические об-структивные заболевания легких, снижение толерантности к углеводам, которые оказывают влияние на выбор антигипертензивного препарата. Для них характерны повышенное ОПСС, снижение активности ренина плазмы

крови и более выраженная, чем у больных молодого возраста, гипертрофия левого желудочка.
Лечение обычно начинают с назначения тиазидовых диуретиков, ко¬торые, как установлено, снижают частоту инсультов и тяжелой застой¬ной сердечной недостаточности у этой категории больных. В качестве монотерапии эффективны также селективные р-адреноблокаторы и ин¬гибиторы АПФ, которые, в отличие от мочегонных препаратов, обладают также способностью уменьшать выраженность гипертрофии левого желу¬дочка. Следует избегать препаратов, вызывающих ортостатическую артери¬альную гипотензию, особенно гуанетидина и празозина.
При сопутствующей стенокардии необходимо не допускать чрезмерного снижения АД, которое, приводя к уменьшению перфузионно-го давления в коронарной системе, может провоцировать приступы стено¬кардии, а также рефлекторную тахикардию. У таких больных препаратами выбора являются средства с антиангинальными свойствами — р-адреноб-локаторы и блокаторы кальциевых каналов, а из антиадренергических препаратов — клофелин.
При сопутствующей застойной сердечной недостаточ¬ности обязательно назначение мочегонных средств, так как большинство антигипертензивных препаратов задерживает №+ и воду, со строгим конт¬ролем уровня К+. Эффективны вазодилататоры, особенно ингибиторы АПФ, которые не вызывают рефлекторной тахикардии, а также клофелин ввиду отсутствия отрицательного инотропного действия и способности потенциро¬вать сердечные гликозиды.