У больных с хронической почечной недостаточностью начальное снижение АД может приводить к преходящему уменьшению клубочковой фильтрации и нарастанию уровня креатинина, что, одна¬ко, не связано с прогрессированием морфологических изменений в поч¬ках. Однако, если уровень сывороточного креатинина повышается при терапии ингибиторами АПФ, причиной этого может быть двусторонний стеноз почечных артерий. В таких случаях продолжение приема препарата приводит к усугублению почечной недостаточности. Поэтому при назна¬чении этим больным ингибиторов АПФ рекомендуется контролировать показатели функции почек каждые 4—5 дней в течение первых 3 нед ле¬чения. Будучи противопоказанными при билатеральной окклюзии почеч¬ных артерий, препараты этой группы являются средствами выбора при односторонней окклюзии и нормально функционирующей контралате-ральной почке, а также, вероятно, у больных с хронической почечной недостаточностью. Таким пациентам показаны также другие антигипертен-зивные препараты с минимальным отрицательным действием на почечный кровоток: гидралазин, празозин, р-адреноблокаторы, блокаторы кальцие¬вых каналов, а-метилдофа (кроме случаев тяжелой почечной недостаточно¬сти), из мочегонных средств — фуросемид в больших дозах. В связи с повы¬шенным накоплением в крови дозы ингибиторов АПФ и а-метилдофа дол¬жны быть снижены. Остальные из перечисленных препаратов быстро выво¬дятся и практически не кумулируют. Эффективная гипотензивная терапия может приводить к повышению клу-бочковой фильтрации и замедлять про-грессирование необратимых изменений почечной паренхимы.
Особенно трудной задачей является лечение беременных с со¬путствующей либо обусловленной беременностью артериальной гипер-тензией. Это связано с угрозой снижения плацентарного кровотока и по¬тенциальным токсическим (гипотрофия и др.) и тератогенным влияни¬ем препаратов на плод. В таких случаях показанием к назначению антиги-пертензивной терапии является стойкое повышение диастолического АД более 95 мм рт.ст. Не рекомендуются значительное ограничение соли, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ и натрия нитропруссид. Дока¬зана безопасность а-метилдофа, р-адреноблокаторов (атенолол, метоп-ролол и др.) и гидралазина (коротким курсом, обычно парентерально в тяжелых случаях). Безопасность других препаратов изучается. Для лечения предэклампсии с успехом применяют магния сульфат.
Резкое прекращение антигипертензивной терапии, особенно при уме¬ренной и тяжелой артериальной гипертензии, может вызывать синдром отмены. Он развивается в течение 24—72 ч и проявляется повышением АД, иногда до более высокого уровня, чем исходный (так называемый овер-шут), которое у ряда больных сопровождается признаками повышенной сим¬патической активности. Возможные осложнения включают гипертонический криз, инсульт, инфаркт миокарда и внезапную смерть. Возникновение син¬дрома отмены чаще всего вызывают антиадренергические препараты цент¬рального действия (клофелин > а-метилдофа > гуанабенз) и р-адренобло-каторы (пропранолол > метопролол > пиндолол), и лишь в редких случаях — мочегонные средства. Такие препараты лучше не назначать “неподатливым” (non-compliant) больным. При необходимости их замены другими, особен¬но при тяжелой артериальной гипертензии, дозу следует снижать очень мед¬ленно, в течение нескольких дней и даже недель, параллельно повышая дозу нового препарата.
Для купирования синдрома обычно эффективно возобновление приема отмененного препарата, причем часто требуются более высокие дозы. В слу¬чаях синдрома отмены, вызванного клофелином и препаратами его группы, противопоказаны р-адреноблокаторы, которые могут усугубить артериаль¬ную гипертензию из-за резкого преобладания эффекта стимуляции перифе¬рических а-адренорецепторов.
Лечение злокачественной артериальной гипертензии. Обязательны срочная госпитализация и постельный режим. Ближайшей целью является снижение диастолического давления АД на 1/3 от исходного, но не ниже 95 мм рт.ст. При отсутствии тяжелой энцефалопатии (судороги, кома) и выраженной сердечной недостаточности обычно перорально назначают 3 различных пре¬парата, например, тиа щдовый диуретик (или при хронической почечной недостаточности петлевой — фуросемид до 200 мг в сутки) в сочетании с калийсберегающим, р-адреноблокатор (пропранолол до 300—400 мг в сутки или др.) и ингибитор АПФ или гидралазин. Эффективны антагонисты каль¬ция, особенно нифедипин (см. ниже), клофелин (до 2—2,4 мг в сутки) и а-метилдофа (до 2 г в сутки). Применение резерпина и гуанетидина неже¬лательно.
АД следует снижать постепенно во избежание усугубления неврологиче¬ской симптоматики, связанной с гипоперфузией мозга, олигурии и ише¬мии миокарда.
При наличии осложнений проводят неотложное лечение (см. ниже).
После адекватного снижения АД с помощью активной, в ряде случаев парентеральной терапии, артериальная гипертензия нередко вновь приобре¬тает доброкачественное течение на фоне умеренных доз принимаемых внутрь препаратов. Хотя уровень креатинина обычно снижается, нарушение функ¬ции почек, как правило, сохраняется, и оно тем более выражено, чем позже было начато лечение.
Лечение гипертонических кризов. Выделяют неотложную и срочную такти¬ку лечения гипертонических кризов. Неотложное лечение показано при тя¬желом поражении органов-мишеней или его реальной угрозе. Его целью яв¬ляется снижение АД в течение 1 ч для предотвращения необратимых изме¬нений. Срочное лечение проводят при отсутствии или минимальной выра¬женности поражения органов-мишеней. Оно предусматривает более медлен¬ное снижение АД с достижением желаемого уровня за несколько часов, но не более 24 ч. Непосредственной целью неотложного и срочного лечения является снижение диастолического АД до 100—110 мм рт.ст. После достиже¬ния этого уровня АД очень медленно, в зависимости от индивидуальной переносимости, снижают до нормальных величин.
Неотложное лечение проводят путем парентерального введения медикаментозных средств в условиях блока (БРИТа) интенсивного наблю¬дения, лечения и реанимации. Оно показано при гипертонических кризах, осложненных внутричерепными кровоизлияниями, расслоением аневриз¬мы аорты, острой почечной недостаточностью, эклампсией, острой левоже-лудочковой недостаточностью, а также при злокачественной артериальной гипертензии с тяжелым течением. Неотложной парентеральной терапии под¬лежат и больные с артериальной гипертензией, осложненной ишемическим инсультом, ишемией или инфарктом миокарда или нарастающей сердечной недостаточностью, когда общепринятая терапия не позволяет снизить АД. Во всех этих случаях при определении тактики купирования артериальной гипертензии решающее значение имеют клинические проявления заболева¬ния, а не абсолютный уровень АД. Основные применяемые в этих целях медикаментозг ые средства и их краткая характеристика представлены в табл. 45.