Симптоматические формы артериальной гипертензии — это такие формы повышения АД, которые связаны с заболеваниями органов, участвующих в регуляции АД. Их основные причины приведены на с. 403-404. Удельный вес симптоматических форм артериальной гипертензии среди всех ее случа¬ев, включая мягкие формы, в настоящее время составляет не более чем 5 %, но он значительно выше при тяжелой артериальной гипертензии. Синдром злокачественной гипертензии отмечается у 20 % (!) таких больных, тогда как при эссенциальной артериальной гипертензии — лишь у 1—5 %. Важ¬ность диагностики симптоматических форм артериальной гипертензии обус¬ловлена также значительной распространенностью заболеваний, специфи¬ческое лечение которых позволяет стойко снизить или нормализовать АД, что особенно важно ввиду существенного удельного веса тяжелых форм. При¬мерами могут служить реноваскулярная артериальная гипертензия, одно¬сторонняя пиелонефритически сморщенная почка, коарктация аорты, фе-охромоцитома, синдром Иценко—Кушинга, аденома коркового вещества надпочечников (синдром Конна).
Примерный удельный вес артериальной гипертензии различного генеза в общей популяции и в специализированной кардиологической клинике пред¬ставлен в табл. 48.
Точно установить их распространенность не представляется возможным, так как часть из них остается нераспознанной.
Реноваскулярная артериальная пшертензия обусловлена стенозом маги¬стральной почечной артерии. Для возникновения гипертензии достаточно поражения сосуда одной почки. Наиболее частыми этиологическими фактора¬ми являются атеросклероз (примерно у 80 %) и фиброзно-мышечная дисп-лазия (около 13 %). Более редкими причинами служат системные васкулиты — неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) и узелковый периар-териит, а также тромбоэмболия, врожденные аневризмы почечных артерий, травмы и др.
Атеросклеротический стеноз локализуется, как правило, вблизи отхож-дения почечной артерии от аорты, преимущественно улиц старшего возрас¬та, чаще у мужчин, особенно курильщиков. У 30—50 % больных отмечается двустороннее поражение. Вследствие генерализованного атеросклеротического процесса такие больные часто страдают стенокардией, перемежающейся хро¬мотой и нарушениями мозгового кровообращения.
Фиброзно-мышечная дисплазия поражает все слои артерий различной ло¬кализации, чаще медию. В отличие от атеросклероза поражение локализуется преимущественно в дистальных 2/3 почечных артерий. Наиболее типичен вид сосуда, напоминающий бусы, в связи с чередованием участков сужения в местах фиброза медии и аневризматических расширений сегментов, ли¬шенных внутренней эластической мембраны и гладких мышц. Заболевание отмечается чаще у женщин 20—30 лет и протекает менее тяжело, чем атеро-склеротическое поражение. В 30 % случаев в процесс вовлекаются обе почеч¬ные артерии. Фиброзно-мышечная дисплазия может локализоваться также в области сонных, чревных, брыжеечных и подвздошных артерий, не вызы¬вая, однако, серьезных клинических последствий.
В основе патогенеза артериальной гипертензии лежит гиперпродукция ре¬нина вследствие ишемии почки и связанная с ней активация ангиотензина и алъдостерона. Это заболевание является типичной моделью гиперренинной артериальной гипертензии.
В клинической картине нет ни одного специфического признака, который позволил бы отличить это заболевание от эссенциальной артериальной ги-пертензии. Заподозрить его и принять решение о проведении углубленного обследования можно на основании следующих особенностей:
1) острое начало заболевания, которое характеризуется резким повыше¬нием АД у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет;
2) с самого начала болезни АД устанавливается на уровне, характерном для тяжелой артериальной гипертензии, отличается устойчивостью, гипер¬тонические кризы отсутствуют;
3) артериальная гипертензия является преимущественно диастолической; пульсовое давление снижено;
4) артериальная гипертензия резистентна к медикаментозной терапии и может носить злокачественный характер (в 20 % случаев);
5) склонность к ортостатической гипотензии;
6) эпизод острой боли во фланке, в том числе связанной с травмой, ге¬матурии или тромбоэмболии периферической артерии в анамнезе;
7) отсутствие случаев эссенциальной артериальной гипертензии в семье;
сосудистый систолический или реже систоло-диастолический шум в околопупочной области (в проекции отхождения от аорты почечной арте¬рии), который может иррадиировать во фланк и спину.
Для выраженного одностороннего стеноза почечной артерии весьма ха¬рактерен так называемый гипонатриемический гипертензивный синдром, который, однако, встречается довольно редко. Он является результатом вто¬ричного гиперальдостеронизма и представляет собой сочетание тяжелой ар¬териальной гипертензии с гипонатриемией, гипокалиемией, полиурией, полидипсией и похуданием. Наличие гипонатриемии отличает вторичный гиперальдостеронизм от первичного и обусловлено активным выделением Ыа+ непораженной почкой в условиях значительно повышенного АД. Она приводит к уменьшению ОЦП и сгущению крови.
Следует отметить.однако, что все эти признаки очень относительны и часто отсутствуют.
При обычном лабораторном обследовании моча, как правило, не изме¬нена. Нарушение азотовыделительной функции почек развивается в основ¬ном в поздней стадии заболевания, преимущественно при двусторонней окклюзии.