Диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии основывается на выявлении: 1) косвенных признаков ишемии почки с помощью экскретор¬ной урографии или радионуклидной ренографии; 2) повышенной секреции ренина путем определения его активности в периферической венозной кро¬ви или в крови, взятой из почечной вены; 3) сужения почечной артерии по данным селективной рентгеноконтрастной ангиографии.
Экскреторную урографию и радионуклидную ренографию используют главным образом как скриннинговые тесты, выявляющие асимметрию раз¬меров и функции почек, для отбора больных для ангиографии. В последние годы оба метода применяют все реже из-за значительной частоты ложно¬отрицательных (главным образом при урографии) и ложноположительных (чаще при радионуклидной ренографии) результатов и возможных побоч¬ных реакций (урография). В зависимости от технической базы клиники при¬меняют один из этих методов, так как их сочетание мало повышает инфор¬мативность полученных результатов.
Обнаружение ишемии почки с помощью экскреторной урографии ос¬новывается на запаздывании поступления контрастного вещества в ка¬нальцы и увеличении реабсорбции в них соли и воды. Это приводит к парадоксальному увеличению концентрации красителя в чашечно-лоха-ночном аппарате (то есть его контрастности) в более поздние сроки и снижению продукции мочи на стороне поражения. Диагностическое зна¬чение имеет также уменьшение длинника ишемизированной почки бо¬лее чем на 15 мм. Для выявления этих изменений снимки необходимо выполнять ежеминутно в течение первых 5 мин после введения контрас¬тного вещества, а затем на 15-й и 30-й минутах.
При радионуклидной ренографии с ш1-гиппураном на возможный стеноз почечной артерии косвенно указывают уменьшение крутизны сосудистого сегмента и амплитуды пика кривой, а также растянутость секреторного и экскреторного сегментов. Однако эти признаки низкочувствительны и ма¬лоспецифичны и могут иметь место, в частности, при поражении почечной паренхимы и эссенциальной артериальной гипертензии. При одностороннем стенозе диагностическое значение радионуклидной ренографии повышается при предварительном приеме ингибитора АПФ (каптоприла или др.). Расши¬ряя эфферентные артериолы, он вызывает еще большее снижение клубоч-ковой фильтрации в пораженной почке и еще больше уменьшает захват ею радионуклида.
Информативность обоих скриннинговых методов значительно ограничи¬вается при двустороннем поражении и умеренной выраженности стеноза. Полученные результаты не позволяют также прогнозировать эффективность оперативного лечения в отношении снижения АД.
При определении активности ренина в плазме периферической крови диаг¬ностическое значение имеет лишь его низкий уровень, который исключает существенный стеноз почечной артерии. Более информативным является его значительное, более чем в 1,5 раза, повышение в крови одной из почечных вен по сравнению с другой при раздельной ретроградной катетеризации. В связи с относительно низкой чувствительностью и специфичностью, осо¬бенно при двусторонней или сегментарной окклюзии, технической слож¬ностью, а также невысокой предсказующей ценностью активности ренина в отношении эффективности хирургической коррекции этот метод в настоя¬щее время имеет ограниченное применение.
Диагноз реноваскулярной артериальной гипертензии можно подтвердить с помощью чрескожной ретроградной ангиографии почечных артерий. Об¬наруживая анатомическое поражение сосудов, она не дает возможности су¬дить о его функциональном значении, то есть установить, является ли именно стеноз основной причиной артериальной гипертензии. В пользу этого свидетельствуют тяжесть артериальной гипертензии, значительная асиммет¬рия размеров и функции почек по данным скриннинговых тестов и хоро¬ший гипотензивный эффект ингибиторов АПФ при рефрактерное™ к дру¬гим гипотензивным средствам. Хотя исследование не противопоказано при хронической почечной недостаточности, кроме терминальной стадии, вве¬дение рентгеноконтрастного вещества может вызывать временнее усугубле¬ние нарушения функции почки. Возможны также местные осложнения, свя¬занные с катетеризацией.
Лечение включает медикаментозную терапию и реваскуляризацию пу¬тем ТЛАП или оперативного вмешательства.
Медикаментозное лечение применяют при умеренной артериальной ги¬пертензии, недоступности стеноза для хирургической коррекции из-за сво¬ей локализации, а также при противопоказаниях к ней в связи с тяжестью состояния больного. При проведении терапии важно не допускать значи¬тельного уменьшения клубочковой фильтрации, к чему может приводить резкое снижение АД и ОЦП из-за ограничения соли и злоупотребления мочегонными средствами, особенно тиазидовыми диуретиками. При тяже¬лой артериальной гипертензии обычно используют 3-компонентную схему. Предпочтение отдают препаратам, уменьшающим секрецию ренина (р-адре-ноблокаторы, а-метилдофа) и образование ангиотензина II (ингибиторы АПФ). Необходимо иметь в виду, что при значительном двустороннем сте-нозирующем поражении или при одной нефункционирующей почке инги¬биторы АПФ могут резко усугублять нарушение азотовыделительной функ¬ции. Не эффективны спиронолактон и салуретики.
Реваскуляризация направлена не только на коррекцию артериальной ги¬пертензии и предотвращение ее тяжелых осложнений, но также на сохра¬нение и улучшение функции почки при ее значительном нарушении. Бе¬зотлагательная ТЛАП с помощью баллончика является методом выбора при выраженном ограниченном проксимальном стенозе, предположитель¬но функционально значимом, особенно у больных с повышенным риском хирургического вмешательства (пожилого возраста с клинически выражен¬ными ИБС и церебральным атеросклерозом и пр.). Метод высокоэффекти¬вен примерно у 80 % больных с фиброзно-мышечной дисплазией и у 60— 70 % больных с атеросклеротическим стенозом. Осложнения отмечаются в 6—15 % случаев. Наиболее серьезным осложнением является расслоение по¬чечной артерии с инфарктом почки. Возможна преходящая почечная недо¬статочность. Как и при коронарной ангиопластике, в отдаленные сроки может наблюдаться рестеноз, для коррекции которого требуется повторная дилатация.