Сидром и болезнь Иценко—Кушинга. Обусловлены гиперкортицизмом — избыточной продукцией корковым веществом надпочечников глюко- и, в меньшей степени, минералокортикоидов. Термином “болезнь Иценко— Кушинга” обозначают двустороннюю диффузную гиперплазию коркового вещества надпочечников с повышенным образованием кортизола под влия¬нием избыточной продукции АКТГ передней долей гипофиза или (реже) кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом. Заболевание в большин¬стве случаев вызывается доброкачественной базофильной аденомой гипо¬физа, часто микроскопических размеров, реже — эктопическими злокаче¬ственными опухолями, продуцирующими АКТГ или АКТГ-подобные пеп¬тиды с локализацией в бронхах, вилочковой железе, поджелудочной желе¬зе, предстательной железе и пр.
Причиной синдрома Иценко-Кушинга является кортизолсекретирующая опухоль (аденома, аденокарцинома) одного из надпочечников (так называ¬емый первично-надпочечниковый синдром Иценко-Кушинга) либо дли¬тельное лечение глюкокортикостероидами (экзогенный синдром).
Артериальная гипертензия отмечается у большинства больных, однако ее патогенез остается неясным. Возможными механизмами являются: 1) увели¬чение синтеза ангиотензина I; 2) повышение реактивности сосудов по отно¬шению к норадреналин V и другим прессорным веществам; 3) задержка поч¬ками №+ и воды с уве/, ичением ОЦП под влиянием избытка кортизола, а также минералокортикоидов, секреция которых обычно повышается парал¬лельно увеличению продукции кортизола.
Артериальная гипертензия чаще мягкая или умеренная и не является при¬чиной обращения больных за медицинской помощью. Однако при несвое¬временном распознавании она приводит к сосудистым осложнениям, кото-
рые могут быть причиной смерти. Артериальная гипертензия носит систоло-диастолический характер и протекает без кризов.
Заподозрить заболевание позволяют характерные клинические проявле¬ния гиперкортицизма, обусловленные гиперпродукцией глюко- и, в мень¬шей степени, минералокортикоидов и андрогенов (табл. 49). К ним относят¬ся центрйпетальное ожирение, лунообразное лицо, мышечная слабость и атрофия мышц, багровые полосы, чаще в низу живота (striae rubrae), акне, гипертрихоз, вирилизация, гирсутизм. При общем лабораторном обследова¬нии отмечаются полицитемия, лейкоцитоз, снижение толерантности к глю¬козе, умеренная гипокалиемия. Уточнить диагноз позволяет повышенная экскреция 17-оксикетостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС) с мочой за сутки. Только при положительном результате этого скриннингово-го теста переходят к установлению причины гиперкортицизма путем опре¬деления уровня АКТГ в крови и дексаметазоновой пробы. Меньшее диагно¬стическое значение имеет увеличение уровня кортизола в крови.
Для гиперкортицизма гипофизарного происхождения, наряду с повыше¬нием уровня кортизола, характерно увеличение содержания в крови АКТГ в базальных условиях и подавление его секреции после приема 1 мг дексаме-тазона. При этом снижается также содержание 17-ОКС в крови и их экскре¬ция с мочой. При синдроме Иценко—Кушинга повышенная продукция кор¬тизола угнетает гипоталамо-гипофизарную ось и вызывает снижение уровня АКТГ, а прием дексаметазона не приводит к уменьшению выработки кор¬тизола и его содержания в плазме крови.
Рентгенодиагностика опухолей гипофиза и надпочечников представляет значительную сложность. В большинстве случаев на обычном снимке черепа изменения отсутствуют. Более информативной является компьютерная то¬мография или ядерно-магнитно-резонансная визуализация области турец¬кого седла, которая позволяет обнаружить его расширение и разрушение. Косвенные признаки опухоли надпочечника изредка определяются при экс¬креторной урографии и ультразвуковом исследовании почек. В ряде случаев, однако, даже компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс не позволяют обнаружить опухоль, в связи с чем приходится идти на пробную операцию. При карциноме надпочечника может оказаться полезной селек¬тивная артериография и флебография с раздельным забором проб крови из обеих надпочечниковых вен.
Радикальное лечение заболевания хирургическое и состоит в удалении опухоли гипофиза или надпочечников и, по показаниям, в заместительной терапии. Без такого лечения тяжесть проявлений гиперкортицизма нарастает, хотя артериальная гипертензия обычно поддается гипотензивной терапии.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) обусловлен гиперсекре¬цией альдостерона аденомой или карциномой коркового вещества надпо¬чечников (в 70-80 %) или, реже, наблюдается при его двусторонней идио-патической гиперплазии. Причина такой гиперплазии неизвестна. Предпола¬гают ее связь с гиперпродукцией так называемого альдостеронстимулирую-щего фактора — гликопротеина, выделенного из мочи, плазмы крови и ги¬пофиза. Степень увеличения продукции альдостерона и выраженность про¬явлений заболевания у таких больных обычно меньше, чем при опухоли, и сходны с таковыми при гипоренинной форме эссенциальной артериальной гипертензии.
Действуя непосредственно на клеточную мембрану дистальных почечных канальцев, альдостерон увеличивает реабсорбцию Ыа+ и одновременно по¬вышает секрецию К+ и Н+. В результате объем внутри- и внесосудистой жид¬кости сначала возрастает. Однако через 3—4 сут в результате так называемого ускользания почек реабсорбция №+ устанавливается на новом, более низ¬ком уровне, и первоначально увеличенный ОЦП уменьшается. При этом выделение К+ остается повышенным. Такое “ускользание”, возможно, опосредуется ПНУФ и объясняет отсутствие у таких больных отеков.