В основе нарушения насосной функции при ИБС лежат диффузные мел¬кие очаги заместительного склероза и интерстициального фиброза в мио¬карде, которые, как правило, сопутствуют распространенному стенозирую-щему атеросклерозу коронарных артерий.

Неотложное лечение — это сердечно-легочная реанимация. Поскольку фиб¬рилляции желудочков часто предшествует пароксизмальная желудочковая тахикардия, ее ранняя терапия, включая электроимпульсную, может пре¬дотвращать внезапную остановку кровообращения.

Согласно определению ВОЗ, к внезапной смерти относят случаи наступ¬ления летального исхода в течение 6 ч от появления признаков заболевания, ставшего его причиной, у лиц, которые до этого были практически здоро¬выми, или у больных, состояние которых считалось удовлетворительным. Внезапную смерть, причиной которой является болезнь сердца, называют внезапной сердечной смертью.

Доказано, что радреноблокаторы вызывают уменьшение частоты вне¬запной смерти на 33 % (ВНАТ, 1981; The Norwegian Multicenter Study Group, 1981). При этом их воздействие на эктопические желудочковые аритмии от¬носительно невелико. Следует отметить также, что эффективность р-адрено-блокаторов определялась лишь у 23—53 % выживших больных, причем с бо¬лее легким течением заболевания.

Установлена способность существенно улучшать выживаемость больных, перенесших инфаркт миокар¬да, с помощью следующих методов лечения:
1) воздействие на факторы риска . Среди этих мероприятий до¬казана эффективность в отношении вторичной профилактики инфаркта ми¬окарда (в отличие от первичной) только отказа от курения и коррекции ГЛП с помощью диеты либо при отсутствии эффекта — медикаментозной гиполипидемической терапии (см. выше);

Примерно у 25 % больных смерть от инфаркта миокарда насту¬пает внезапно в течение нескольких минут, еще до оказания медицинской помощи; 50 % летальных исходов приходятся на первые 2 ч и 75-84 % – на 1 -е сутки заболевания. После организации БРИТов госпитальная летальность снизилась и составляет в нашей стране 12—18 % (в США и Западной [...]

При наличии более или менее серьезных осложнений инфаркта миокар¬да, которые наблюдаются не менее чем у 50 % больных, двигательная активизация проводится более медленными темпами. При тяжелом течении заболе¬вания она осуществляется по индивидуальной программе и ограничивается уровнем самообслуживания (ходьба по палате, выход в коридор до туалета).

Выделяют 3 фазы реабилитации: больничную (стационарную), выздоров¬ления и поддерживающую. В фазе выздоровления реабилитацию проводят в соответствующем отделении санатория, а за рубежом — в реабилитационном центре амбулаторного или стационарного типа. Она продолжается 4—8 нед в зависимости от тяжести болезни и в идеале заканчивается возвращением клинического состояния больного к его предынфарктному уровню. В под¬держивающей фазе реабилитацию осуществляют [...]

Инфузия жидкости показана также при наличии синдрома “малого выб¬роса”, развившегося вследствие массивного инфаркта правого желудочка, о возможности которого надо помнить в случаях высокого ЦВД и артериаль¬ной гипотензии без существенных признаков левожелудочковой недоста¬точности.

При выраженной острой левожелудочковой недостаточности с “гипоки¬нетическим” вариантом нарушений гемодинамики обязательным компонен¬том терапии являются инотропные препараты. У таких больных средством выбора является синтетический р-агонист добутамин.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм обычно не требует лечения.
Суправентрикулярные аритмии. При синусовой тахикар¬дии без выраженной сердечной недостаточности с осторожностью назнача¬ют р-адреноблокаторы. При пароксизмальной суправентрику-лярной тахикардии, мерцании или трепетании предсер¬дий с частым желудочковым ритмом используют дигитализацию и (или) Р-адреноблокаторы либо верапамил.

Определенное внимание в последние годы уделялось попыткам разработ¬ки эффективных методов метаболической терапии инфаркта мио¬карда, направленной на предотвращение необратимого ишемического повреж¬дения в периинфарктной зоне.

Нитроглицерин и другие нитраты уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения пред- и в меньшей степени постнаг¬рузки. Расширяя эпикардиальные коронарные артерии, они способствуют увеличению коронарного кровотока.

Первичная “ранняя” ТЛАП в первые 4—6 ч заболевания обеспе¬чивает “открытие” инфарктзависимой коронарной артерии в 90 % случаев. Частота осложнений и летальности при этом не больше, чем при использо¬вании тромболитической терапии. Ее важным преимуществом является од¬новременная ликвидация остаточного стеноза.

Стрептокиназу вводят внутривенно ка-пельно в дозе 1 500 ООО ЕД в течение 1 ч;
2)урокиназу. Это трипсиноподобная протеаза, получаемая из мочи или культуры почечных клеток человеческих эмбрионов. Она вызывает фиб¬рин олиз путем прямого действия на плазминоген, который превращается в плазмин. Преимуществом перед стрептокиназой является отсутствие анти-генности. Урокиназу вводят внутривенно капельно по 1 ООО ООО – 2 [...]

Применение тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда основывается на выявлении полной тромболитической окклюзии коронарной артерии в первые 4 ч заболевания у 87 % больных (M.De Wood и соавт., 1980). Ее эффективность тем выше, чем раньше начато лечение.

Антидотом гепарина является протамина сульфат, который используют при необходимости его срочной нейтрализации. Протамина сульфат сам об¬ладает слабыми антикоагулянтными свойствами, и его доза не должна пре¬вышать 100 мг. Сразу после внутривенного струйного введения гепарина для нейтрализации каждых 100 ЕД требуется примерно 1 мг

Препаратом выбора является морфин, который сочетает мощное анал-гезирующее действие с благоприятным гемодинамическим эффектом. Обла¬дая свойствами слабого блокатора а-адренорецепторов, он вызывает дилата-цию вен и артериол, снижая пред- и постнагрузку, а также уменьшает ЧСС, что способствует снижению потребности миокарда в кислороде. Назначают по 1 мг внутривенно струйно, при необходимости повторно через 10—15 мин.

Первыми признаками обычно являются лихорадка, слабость и боль в груд¬ной клетке. У половины больных на ЭКГ определяются изменения, харак¬терные для перикардита. Перикардит и плеврит носят серозный, иногда ге¬моррагический характер. Количество экссудата небольшое, однако на фоне лечения антикоагулянтами возможно развитие гемотампонады.

Системные тромбоэмболии. Их источником являются пристеночные тромбы в полости левого желудочка. К 5-7-м суткам заболевания они обнаружива¬ются при эхокардиографии почти у 50 % больных, особенно часто при транс-муральном инфаркте миокарда передней и верхушечной областей левого желудочка с акинезией этих сегментов.

Рецидивом или распространением инфаркта миокар-д а принято считать появление новых участков некроза миокарда в сроки от 72 ч после развития инфаркта и до окончания основных процессов руб¬цевания, то есть в течение 8 нед, что соответствует определению острого инфаркта ВОЗ.

Оптимальным является определение следующих показателей гемодинамики: 1) диастолического давления в легочной артерии и (или) “закли¬нивающего” давления в “легочных капиллярах” с помощью катетера Сван-Ганца, которое примерно равно КДЦ в левом желудочке; 2) ЦВД (давле¬ния в правом предсердии); 3) АД (при низких величинах у больных с шо¬ком лучше прямым методом); 4)

Брадиаритмии. В первые несколько часов заболевания синусо¬вая брадикардия иэпизоды остановки синусового узла от¬мечаются у 10—20 % больных, в том числе у 80 % с задним инфарктом миокарда. У таких больных они обусловлены либо рефлексом Бецольда-Яриша, либо окклюзией правой коронарной артерии проксимальнее от¬хождения артерии синусового узла и обычно хорошо переносятся.

На долю нефатального бессимптомного (”немого”) инфаркта миокарда приходится до 10—25 % случаев. Его обнаруживают обычно при случайной регистрации ЭКГ и особенно часто у больных сахарным диабетом, по-ви¬димому, вследствие свойственной им нейропатии.

Радионуклидная вентрикулография, как и двухмерная эхокардиография, позволяют выявлять наличие зон асинергии и характеризовать их распро¬страненность и выраженность, диагностировать развитие острой анев¬ризмы левого желудочка, а также оценивать его функцию в целом. Чув¬ствительность выявления зон нарушения регионарного движения стенки желудочка как признака острого инфаркта миокарда составляет 92 %, однако специфичность — лишь 53 %. Столь низкая специфичность [...]