По данным 1200 вскрытий умерших от пороков сердца, многоклапан¬ные поражения составляли 40,9 % случаев, причем наиболее часто — мит¬рально-аортальные (27,2 %), затем митрально-аортально-трехстворчатые (7,7 %), митрально-трехстворчатые (4,7 %) и, наконец, порок всех 4 кла¬панов (1,3 %) (В.Ионаш, 1963). Вовлечение в патологический процесс 2 или 3 клапанов происходит одновременно или последовательно. Боль¬шинство таких пороков имеет ревматическое [...]

Недостаточность трехстворчатого клапана, как и митрального, может быть органической или относительной (функциональной). Основными при¬чинами органического порока являются: 1) ревматизм; 2) инфекционный эндокардит (особенно у наркоманов, делающих себе внутривенные инъек¬ции); 3) аномалия Эбштейна; 4) карциноидный синдром; 5) идио-патическая миксоматозная дегенерация клапана с пролапсом его створки во время систолы.

Комбинированный аортальный порок в большинстве случаев имеет рев¬матическое происхождение. Реже он обусловлен врожденной патологией клапана, его дегенеративным поражением — кальцинозом у пожилых лиц, а также развитием инфекционного эндокардита на исходно стенозиро-ванном клапане.

Дифференциальная диагностика. При обнаружении протодиастоличес-кого шума на основании сердца и вдоль левого края грудины прежде всего проводят дифференциальную диагностику с шумом Грэма Стилла, что особенно важно при слабой выраженности периферических призна¬ков аортальной недостаточности.

Мелодия аортальной недостаточности становится более отчетливой при изометрической нагрузке или фармакологических воздействиях, повы¬шающих ОПСС.
При аускультации над бедренной артерией выслу¬шиваются: 1) громкий хлопающий систолический тон (”звук пистолет¬ного выстрела”) вследствие резкого растяжения ее стенки при внезапном повышении внутрисосудистого давления; 2) систоло-диастолический шум Дюрозье при легком сдавлении артерии стетоскопом.

д) систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (при-
знак Ландольфи);
е) псевдокапиллярный пульс Квинке вследствие патологической пульсации артериол, которые в норме не пульсируют. Он определяется в виде

1) повышение КДД в левом желудочке и малом круге кровообраще¬ния. При остром развитии дилатации левого желудочка из-за неподатли¬вости перикарда давление в его полости повышается, что требует роста КДД в желудочке для сохранения нормального трансмурального давле¬ния и поддержания его адекватного наполнения. Внезапное повышение постнагрузки правого желудочка может вызывать его недостаточность. По¬вышению диастолического давления в правых отделах сердца [...]

Сочетание аортальной недостаточности с гемодинамически значимым стенозом устья аорты почти исключительно имеет либо ревматическое происхождение, либо обусловлено ВПС.
Механизм нарушений гемодинамики.

В основе недостаточности аортального клапана лежит регургитация крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы вследствие нару¬шения смыкания створок аортального клапана.
Эпидемиология. Среди всех приобретенных пороков сердца частота изо¬лированной органической недостаточности аортального клапана состав¬ляет 14 % (В.И.Маколкин, 1986), а среди оперированных больных — 9,4 % (Н.М.Амосов, Я.А.Бендет, 1983). Значительно чаще — в 55—60 % [...]

При определении этиологии стеноза устья аорты при отсутствии убедительного ревматического анамнеза в пользу его ревматического проис¬хождения может свидетельствовать наличие сопутствующих пороков – аор¬тальной недостаточности и поражения митрального клапана.

Для сфигмограммы характерны замедленный подъем кривой с зазубрен¬ностью ее восходящей части в виде петушиного гребня, платообразная вер¬шина, сглаженность дикротической волны. Отмечается удлинение периода изгнания (ПИ) из левого желудочка пропорционально выраженности сте¬ноза и укорочение периода предызгнания, т.е.

2. Стенокардитическая боль появляется несколько позже и обусловлена ишемией миокарда в результате несоответствия между по¬вышенной потребностью миокарда в кислороде и уменьшением его дос¬тавки. У больных зрелого возраста боль отчасти связана с сопутствующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Стеноз устья аорты представляет собой препятствие изгнанию крови из левого желудочка во время систолы.
Эпидемиология. Сведения о распространенности стеноза устья аорты весьма противоречивы. Его удельный вес среди всех приобретенных по¬роков сердца варьирует от 5 до 20 % (Б.П.Соколов, 1963; Н.М.Амосов, Я.А.Бендет, 1983; С.ВаПеу, 1955); 80 % больных составляют мужчины.

У больных среднего возраста сдефектом межпредсердной пе¬регородки, как и при комбинированном митральном пороке, отме¬чаются систолический и диастолический шумы, мерцательная аритмия и увеличение сердца. Постановку правильного диагноза часто затрудняет якобы перенесенный в детстве острый ревматизм.

Комбинированный митральный порок сердца, то есть сочетание митраль¬ных стеноза и недостаточности, практически всегда имеет ревматическое происхождение. Нарушения внутрисердечной гемодинамики особенно неблаго¬приятны, так как во время систолы часть крови выбрасывается в левое предсердие, откуда она должна вновь попасть в желудочек через суженное отверстие. Вследствие этого митральная регургитация редко достигает
значительной величины, а МОС заметно снижен. Рано присоединяются [...]

При бессимптомном течении заболевания лечение не требуется. При кардиалгии довольно эффективны р-адреноблокаторы, которые оказыва¬ют также антиаритмическое действие, хотя их применение в значитель¬ной степени эмпирическое. При наличии выраженной митральной регур¬гитации с признаками левожелудочковой недостаточности показано хи¬рургическое лечение — пластика или протезирование митрального клапана.

Диагностика. Изменения на ЭКГ отсутствуют или неспецифичны. Чаще всего отмечаются двухфазные или отрицательные зубцы Т в отведениях II, III и аУР, обычно позитивизирующиеся при обзидановой (индерало-вой) пробе. Данные рентгенографии без особенностей. Только в случаях выраженной регургитации отмечаются изменения, свойственные митраль¬ной недостаточности.

Среди причин неревматической митральной недостаточности наиболь¬шее распространение имеют пролапс митрального клапана и дисфунк¬ция сосочковых мышц. Реже встречаются разрыв сухожильных хорд и каль-циноз митрального кольца.

Лечение. Консервативное лечение состоит в ограничении физической нагрузки, антибиотикопрофилактике рецидивов ревматизма по показа¬ниям и инфекционного эндокардита во всех случаях, а также в медика¬ментозной терапии сердечной недостаточности при наличии симптомов. Она включает ограничение соли и применение мочегонных, сосудорас¬ширяющих средств и сердечных гликозидов. Артериолярные вазодилата-торы (гидралазин, ингибиторы АПФ и др.), снижая ОПСС, уменьшают объем регургитации и увеличивают [...]

При катетеризации сердца отмечается повышение давления в левом предсердии и характерное изменение формы кривой с увеличением вы¬раженности волны “У”. Часто определяется также повышение КДД в ле¬вом желудочке, давления в “легочных капиллярах” и легочной артерии.

Клиника. Начало заболевания обычно постепенное. Хотя митральная ре¬гургитация часто развивается при остром ревмокардите, в большинстве таких случаев она вначале небольшая, и больные обычно не предъявляют жалоб на протяжении многих лет, иногда всю жизнь.

Наполнение левого предсердия одновременно из легочных вен и левого желудочка приводит к возрастанию давления в нем и растяжению мышц, что, в соответствии с законом Франка—Старлинга, вызывает увеличение силы последующего сокращения и объема изгоняемой в левый желудо¬чек крови. Это влечет повышение КДО и прирост ударного выброса же¬лудочка, что поддерживает адекватное поступление крови в аорту.

Недостаточность митрального клапана, или митральная недостаточность,
представляет собой регургитацию крови из левого желудочка в левое пред¬сердие во время систолы желудочков вследствие нарушения смыкания створок митрального клапана.

Митральная вальвулотомия показана при “чистом” или пре¬валирующем митральном стенозе II, III и IV стадии (по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир) без кальциноза клапана, то есть при наличии симптомов заболевания и при площади митрального отверстия в большинстве слу¬чаев менее 1,2 см2.

I — стадия полной компенсации нарушения кровобращения. Площадь митрального отверстия превышает 2,5 см2. Компенсация обеспечивается относительно небольшим – до 10-15 мм рт.ст. – повышением давления в левом предсердии и усилением его систолы. Заболевание бессимптомное, трудоспособность больных сохранена. Отмечаются признаки умеренной гипертрофии и дилатации левого предсердия;